修理を依頼する｜修理依頼フォーム

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  3. ご依頼完了

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例）　ヤマダ　タロウ（全角で入力してください）

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例） user@domain.com （半角英数記号で入力してください）

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郵便番号 必須

〒

例） 4840894 （半角数字で入力してください）

※郵便番号を入力いただきますと住所が自動で入力されます。

住所 必須

都道府県

市区町村、番地

ビル・マンション

例） 犬山市羽黒北金屋39-2

電話番号 必須

- -

例） 0568 - 00 - 0000 （半角数字で入力してください）
商品カテゴリー

商品名 必須

例） ベッド（ブラウンファーム）

品番（5桁） 必須

例） 02413　※品番（5桁）不明の場合は、「00000」とご記入ください。

※品番の記載場所
※品番の掲載はこの他、パッケージにもございます。

品番の記載場所 品番の記載場所 品番の記載場所 品番の記載場所 品番の記載場所
商品画像添付

・商品全体や特徴的な部分の画像を添付してください。
・画像は3点まで添付可能です。
・1ファイル4MBまでとなります。

ご購入日 必須

　年　 　月

※ご不明な方は、おおよその購入日を記載ください。
購入されました店舗名

受注番号or注文番号
（ネットショップから
ご購入いただいた方）

例） 0000000-000000-000000

修理内容 必須

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